DOSSIER : POLITIQUE DE SANTE

Jacques Besson est professeur honoraire, Faculté de biologie et de médecine de l’Université de Lausanne. Professeur invité à l’Institut des humanités en médecine.

SOMMAIRE

Le paradigme addictologique

Psychiatrie et religion

Psychanalyse

Salutogenèse et autotranscendance

Neurosciences

Neurothéologie

Trois ordres en médecine

Les troubles de santé mentale sont devenus la première priorité de santé publique au niveau mondial, aussi dans les pays émergents. Y figurent, au-delà des problèmes liés au vieillissement, la dépression, l’agression et l’addiction.

La définition de la santé de l’OMS en 1948 parle d’un état de complet bien-être physique, mental et social. Mais la définition proposée initialement incluait la spiritualité, ce qui a fait l’objet d’un veto du bloc communiste. Il faudra attendre la Charte de Bangkok en 2005 pour que la dimension spirituelle rejoigne la définition de la santé de l’OMS.

L’addiction est une illustration paradigmatique de la complexité en termes de santé, tant biologique, que psychique, sociale, culturelle et spirituelle.

Dans les années 80’, la Suisse a subi de plein fouet une crise des drogues dans des scènes ouvertes, comme dans le tristement célèbre Platzspitz à Zurich. La jeunesse du pays s’injectait des drogues dures dans l’espace public, au nez et à la barbe des autorités pétries de libéralisme. La chaîne de télévision américaine CNN faisait des reportages sur « Needle park in Switzerland ». Ce fut un traumatisme psychologique, sanitaire et politique pour toute la Suisse. Quelle réponse apporter à une catastrophe de cette ampleur ? Ce fut la naissance de la politique dite des « Quatre piliers » fédérant la prévention, la répression, la thérapie et la réduction des risques dans une approche commune. Cette politique a été inscrite dans la Loi fédérale après une votation populaire. La prescription médicale d’héroïne et les locaux d’injections sécurisés datent de cette époque.

Pour la psychiatrie, il s’est agi d’un véritable défi pour adapter les structures de prise en charge à ces nouvelles directives politiques. L’institution psychiatrique à prédominance asilaire a dû s’adapter à ce qui a été dénommé le « virage communautaire », alliant structures de réduction des risques et à seuil bas et interdisciplinarité médico-psycho-socio-culturelle.

Le soussigné a participé à ces réflexions, étant jeune chef de clinique en psychiatrie sociale et spécialisé dans les urgences psychiatriques et les addictions. Dirigeant une petite « Alcohol clinic » de l’Armée du salut sur le modèle américain, il a participé à la mise en place de la réduction des risques dans les addictions et de la prise en soins des populations vulnérables de manière interdisciplinaire. Il a assisté à l’émergence de la spiritualité dans les addictions, tant par l’approche salutiste que par l’approche Alcooliques Anonymes/Narcotiques Anonymes, qui offraient leurs prestations à la Clinique.

Le paradigme addictologique

Les addictions offrent un maximum de légitimité pour une approche intégrative dans le domaine de la santé : en effet les modèles animaux y sont opérationnels, permettant des recherches neuroscientifiques et génétiques, ainsi que des recherches sur le neurodéveloppement dans une perspective biologique. La recherche sur le développement cognitif et affectif y a montré les effets déterminants des psychotraumatismes sur l’évolution à long terme des individus, tant animaux qu’humains. Quant aux déterminants socio-culturels, ils ont montré la très large influence de la culture sur les pratiques de consommations, tant légales qu’illégales.

Mais qu’en est-il de la spiritualité ?

La spiritualité a montré son efficacité, tant dans la prévention que dans le rétablissement des addictions. La littérature scientifique est avant tout anglo-saxonne et evidence based, loin de la littérature francophone…

A cet égard il importe de relever l’impact fascinant des Alcooliques Anonymes, mouvement fondé en 1935 par Bill et le Dr Bob, tous deux alcooliques, et fermement décidés à quitter leur dépendance. Bill, en état de conscience modifiée (écriture automatique) a écrit les Douze étapes du rétablissement en s’en remettant à une « puissance supérieure » ou « Dieu tel que nous le concevons ». Ce mouvement a rencontré un succès mondial, avec des dizaines de millions de patients rétablis, même dans le cadre d’études randomisées le comparant à des approches psychothérapeutiques, comme l’approche motivationnelle ou les thérapies cognitivo-comportementales.

Il s’agit donc de comprendre au plan scientifique quel est l’impact favorable de la spiritualité sur la santé, notamment dans le domaine des addictions. Quels pourraient en être les mécanismes psychiques et biologiques ?

Psychiatrie et religion

Psychiatrie et religion ne font pas bon ménage. Leur rapport s’inscrit dans les tensions entre la Foi et la Science. Le philosophe Ian Barbour a défini une typologie à cet égard en quatre dimensions : 1) Conflit, affrontement dénigrant entre les parties. 2) Parallélisme, deux voies séparées qui s’ignorent et ne se parlent pas. 3) Zones frontières, quelques terrains favorables à la discussion, par exemple l’effet placebo ou la conscience modifiée, comme dans les expériences de mort imminente. 4) Intégration, les deux regards sont complémentaires et considèrent deux faces de la même réalité.

Pourtant, à l’aube de l’humanité, les chamanes étaient à la fois prêtres et médecins. A l’aide des drogues ils voyaient les esprits et se présentaient comme des passeurs de mondes. Dans l’Antiquité, Hippocrate faisait partie de la famille des Asclépiades et était donc prêtre du dieu guérisseur Asclépios. Il en a retiré les observations nécessaires aux fondements d’une médecine « phénoménologique », ancêtre de la médecine moderne.

Les Lumières ont jeté l’enfant avec l’eau du bain. Le rationalisme est né du rejet religieux, donnant naissance à un XIXème siècle tout empreint de positivisme et de scientisme, dont est issue notamment la psychanalyse. Dès lors le XXème siècle sera le siècle du réductionnisme. Réductionnisme scientifique avec la psychanalyse : la religion est un stade infantile de l’humanité, les aspirations de protection de l’humain proviennent de l’Œdipe infantile. Les phénomènes religieux sont des symptômes psychotiques (délire mystique), hystériques (somatisations), épileptiques (temporale chez Saint Paul), etc.

En face, le réductionnisme religieux n’est pas en reste : dualisme, créationnisme, etc.

Mais heureusement, les zones frontières viennent confronter ces oppositions : qu’est- ce qu’une croyance, comment aborder les expériences de conscience modifiée, transe, extase ?

Psychanalyse

Freud avait deux taches aveugles : l’addiction, liée à sa propre consommation de nicotine et de cocaïne ; et la religion, liée à son propre statut de juif dans la Vienne de 1900. Le mouvement psychanalytique lui sera loyal en ne divulguant rien qui puisse entamer la posture du fondateur. Pourtant une Correspondance de 256 lettres entre 1909 et 1939 avec le pasteur Oskar Pfister, un proche de Carl Gustav Jung à Zurich, sera la plus longue correspondance de Freud et posera les fondements du rapport entre psychanalyse et religion. La réplique de Pfister à l’ « Avenir d’une illusion », l’ « Illusion d’un avenir », ne sera traduite en français qu’en 2014, soit un siècle plus tard ! Le réductionnisme freudien y est battu en brèche, montrant son inaccessibilité à « de plus grands ensembles ». Freud pour sa part affirme se contenter, en tant que psychanalyste, des joies de la satisfaction, et comme le poète Heine, « laisser le ciel aux anges et aux oiseaux ». Mais dans une lettre de 1909 déjà, il affirme que n’étant pas prêtre, il n’avait jamais songé pour sa part « que l’on pût conduire le transfert jusqu’à Dieu ».

Chez Carl Gustav Jung, au contraire, la dimension religieuse est prioritaire. Ce sera d’ailleurs l’origine de leur séparation en 1912, Jung privilégiant l’origine des pulsions du Moi dans la culture, avec la notion d’inconscient collectif et ses archétypes. Pour Jung, Dieu est dans l’inconscient et l’on peut y accéder par le travail d’individuation visant la Totalité.

Eugen Drewermann, un théologien catholique allemand fera la synthèse des rapports entre théologie et psychanalyse, et devra affronter l’Eglise catholique pour ses positions critiques (« Les Fonctionnaires de Dieu »). Sa théologie de la guérison, objet de sa thèse sur « Le Mal », réconcilie la lecture des Ecritures avec la psychologie des profondeurs. Plusieurs ouvrages font des passerelles précieuses (« Psychanalyse et exégèse », « La Parole et l’angoisse »…)

Salutogenèse et autotranscendance

Deux rescapés d’Auschwitz ont marqué la pensée de la deuxième moitié du vingtième siècle :

Aaron Antonovsky, un sociologue médical déporté, va observer la vie dans les camps. Il en déduit que les humains ont besoin de cohérence : celle-ci est fondée sur trois axes.

• La confiance que le monde est compréhensible

• La confiance que notre vie est gérable (avec l’aide de ce monde ou non…)

• La confiance que ce qui arrive a du sens

La cohérence est le fondement de la salutogenèse : la salutogenèse est le complément inverse de la pathogenèse chère aux médecins. Il s’agit alors de chercher dans l’avenir des patients des attracteurs de santé, pour un futur meilleur que le patient va construire avec l’aide du thérapeute. La salutogenèse est le socle de la politique de la promotion de la santé.

Viktor Frankl, contemporain de Freud, se laisse déporter dans les camps par solidarité avec sa famille, notamment sa fratrie, ses parents et sa femme enceinte, dont aucun ne survivra à part lui. Il observe aussi la vie dans le camp et en retire le constat que les humains ont une volonté de sens. Sans contredire Freud sur l’existence d’un inconscient sexuel, source des névroses individuelles, il affirme l’existence d’un inconscient spirituel, qui, s’il est refoulé, sera à l’origine des névroses de civilisation, dont le symptôme principal est le « vide existentiel », dont les symptômes sont la dépression, l’agression et l’addiction.

Pour Frankl, l’humain ne se réduit pas à une dialectique psychosomatique déterministe (horizontale), mais est doté d’une capacité d’autotranscendance qu’il qualifie de noétique (rapport au noùs de Platon, le divin dans l’homme, vertical). Pour Frankl, nos raisons de vivre sont dans les choix uniques de la personne, qui dépassent largement l’individu. Il propose dès lors une forme de thérapie par le sens, la « logothérapie », qui ne conteste pas la psychanalyse, mais qui l’augmente par la clinique du sens, dans une analyse existentielle.

Neurosciences

Les neurosciences constituent un ensemble de sciences autour des rapports entre le cerveau et l’esprit, reliant les neurosciences fondamentales et les neurosciences cliniques. On y trouve des travaux aussi bien neurologiques que psychiatriques, tant chez l’animal que chez l’humain.

La grande découverte des neurosciences au XX^ème siècle consiste sans doute dans la notion de plasticité neuronale : en effet, notre cerveau n’est pas déterminé par un nombre initial et figé de neurones. Ceux-ci peuvent au contraire se multiplier au fil des interactions avec l’environnement, et on peut affirmer que « neurons who fire together, wire together » (les neurones qui communiquent entre eux se connectent matériellement). Cette découverte est révolutionnaire en ceci que les interactions avec l’environnement laissent des traces durables dans le cerveau, incluant les efforts liés à la psychothérapie. Il s’agit en d’autres termes de l’épigénétique : nous ne sommes pas uniquement déterminés par nos gènes, mais aussi par leur interaction avec leur environnement. Le déterminisme psychosomatique est ainsi battu en brèche : la singularité du sujet s’inscrit dans la noétique, le « temps vertical » unique à la personne, et à sa responsabilité individuelle.

Une nouvelle science interdisciplinaire émerge depuis quelques années : il s’agit de la neurothéologie, une nouvelle science interdisciplinaire, au carrefour des sciences humaines, incluant la théologie, et les sciences naturelles, incluant la neurobiologie.

Neurothéologie

Dans la deuxième moitié du XX^ème siècle, un neurochirurgien (Sperry) tente de sauver des patients épileptiques graves par une opération visant à séparer l’activité des deux hémisphères cérébraux, dans le but d’éviter la diffusion des crises à l’ensemble du cerveau, ce qui impliquait un risque vital. Les patients opérés présentaient alors un « split brain », à savoir une indépendance des deux hémisphères. Il en est résulté d’importants résultats de recherche sur la dominance hémisphérique. En ce qui concerne les activités spirituelles et religieuses, un élève de Sperry (Gazzaniga) a pu démontrer que celles-ci relevaient de l’hémisphère droit et que l’hémisphère gauche n’y comprenait rien !

Puis des recherches sur l’électroencéphalogramme et la spiritualité ont montré les effets relaxants de la méditation sur les rythmes cérébraux.

D’autres recherches ont ciblé l’effet des neurotransmetteurs sur l’activité spirituelle.

Mais les avancées récentes en imagerie cérébrale fonctionnelle ont fait faire un pas de géant sur la connaissance du cerveau spirituel et religieux. La Fondation Mind and Life du Dalaï-Lama a recruté les meilleurs neuroscientifiques nord-américains, et ceux-ci ont pu montrer les circuits cérébraux impliqués dans la méditation. Les bouddhistes ont ainsi fait avancer la connaissance du cerveau spirituel de manière majeure.

Depuis lors des recherches ont pu montrer les circuits mobilisés par les circuits de la prière et des croyances religieuses, renforçant ainsi les travaux de la psychologie de la religion.

La neurothéologie est un chantier en mouvement et pose des questions fondamentales, comme la question de savoir si le divin est hérité de l’évolution (Dieu est une invention), ou si le mystère divin est accessible à la créature humaine ? (Dieu est une découverte).

Les affrontements sont nombreux : on peut citer ici les travaux de Dammer sur le « gène de Dieu » (The God’s gene, best seller US), fondés sur une étude de l’auto-transcendance chez des volontaires sains, montrant le déficit de l’activité du gène du neurotransmetteur sérotonine chez les patients anxieux et intéressés par la spiritualité, faisant ainsi l’hypothèse que l’anxiété motive les personnes à s’intéresser à la spiritualité.

On citera encore les travaux de Persinger, qui a créé un casque pour stimuler électriquement le cerveau temporal, présupposé siège des émotions religieuses. Malheureusement pour lui, un casque placebo, monté par une équipe scientifique adverse, montrera les mêmes résultats « spirituels » !

Trois ordres en médecine

Après ce périple entre psychiatrie, religion, neurosciences et spiritualité, il est temps de s’arrêter sur les perspectives offertes sur la santé publique de nos sociétés occidentales.

Le rationalisme et le réductionnisme scientifique contemporain impliquent une interdiction de penser la spiritualité, au nom d’une laïcité mal comprise. En Suisse, la laïcité donne la garantie de la liberté d’expression à toutes les religions présentes dans le pays.

A cet égard il importe de définir spiritualité et religion :

La spiritualité peut être définie comme un besoin naturel et universel de lien et de sens, religieux ou non.

La religion est la réponse culturelle, traditionnelle et institutionnelle, avec de grands Médiateurs, à ce besoin naturel.

La clinique du sens répond à un besoin de nos contemporains, qui font face au vide existentiel. Celui-ci est d’un ordre différent de celui des névroses individuelles. Face au matérialisme ambiant, la clinique du sens oppose la noétique, cette capacité de se transcender par un dépassement de soi-même.

Nos systèmes de santé, complètement dépassés par les débordements médico-technologiques aux coûts exorbitants, sont exsangues face au vieillissement de la population et aux dérives de la dépression, de la violence et de l’addiction. Après deux millénaires de conquête du monde extérieur, ne s’agit-il pas de se recentrer sur notre intériorité ? Une heureuse rencontre possible entre l’Orient et l’Occident pour le XXI^ème siècle ?

Au Centre hospitalier universitaire vaudois à Lausanne (CHUV), se développe depuis plusieurs années une expérience originale d’aumônerie, dénommée plus récemment « accompagnement spirituel », au vu des aspects multiconfessionnels de l’expérience. Les patients se voient proposer une offre d’écoute face à leur détresse spirituelle. Celle-ci peut être mesurée et objectivée par de brefs questionnaires d’investigation ciblée. Cette approche, familière dans le Nord de l’Europe, est intitulée « Spiritual care », expression difficile à traduire en français, au vu de la richesse du mot « care », qui renvoie tant au soin qu’à la préoccupation plus large pour autrui.

Le Spiritual care confirme l’idée qu’il y aurait trois ordres en médecine, conformément à une affirmation du Dalaï Lama, qui voit dans la santé un ordre biologique et psychosocial (ensemble ils forment un ordre psychosomatique), mais aussi un ordre spirituel, fait de sagesse et de compassion (la noétique de Frankl). Pour lui, les trois ordres ne font en réalité qu’un : pas de santé somatique sans santé psychique, et pas de santé psychique sans santé spirituelle.

La santé spirituelle constitue bel et bien un ordre de la santé, conformément à la récente déclaration de l’OMS à Bangkok. Il s’agit d’une véritable urgence au niveau de la politique de santé publique. En effet, l’évitement des questions existentielle et leur raccourci par des solutions bio-médicales envoie le système de santé dans le mur. L’aplatissement du spirituel dans le psychique opéré par la psychiatrie et la psychanalyse constitue une grave impasse pour notre civilisation. L’ordre psychosomatique est un réductionnisme, s’il ne différencie pas l’individu de la personne, une différence qui redonne de la dignité à l’humain en souffrance.

Dès lors, au-delà d’une certaine médecine individualisée à grands frais par la génomique, ne vaudrait-il pas mieux investir dans une médecine de la personne ? Une médecine de l’écoute, qui réponde aux besoins non couverts des patients par la médecine contemporaine. Il semble que les neurosciences indiquent une nouvelle voie à conquérir vers une médecine intégrale.